0104A先生是一位50岁的公司职员,以前一直都有腰腿痛的毛病,最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛,很影响工作和生活,找了一家市级医院做针灸、理疗,做了之后觉得腰痛要好一点了,但腿痛却越来越重,走路之后越发明显,甚至有点一瘸一拐,后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着,腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现,原来是患上了腰椎间盘突出症,A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现,A先生的右腿痛觉过敏,特别是小腿外侧又痛又麻,稍微抬高一点,整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示,腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根,所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后,做了相关的术前检查,然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织,A先生看到后非常吃惊,居然有这么多突出的椎间盘,难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后,A先生腰上的神经根就清楚地显露出来,而且非常松弛,这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天,A先生下床走路,觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了,他非常高兴地伸着腿说:感谢潘教授让我又能正常走路了!
在看门诊或者是在回答网络咨询时,我经常会碰到这样的病人,他(或她)已经看过医生,而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查,被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病,病人往往迫切希望能治好它,但是在经过一段时间的保守治疗后,如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作,那就可能需要手术治疗了。一提到手术,大家不可避免的怀有恐惧感,那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢?教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下:1.疼痛剧烈,尤以下肢症状为著。2.患者中年,病程较长,影响工作或生活者。3.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话:当症状无法忍受时,就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条,当出现剧烈的下肢疼痛(极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛);或者工作、生活受到严重影响;或者症状反复发作,当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行,需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解,这是病人无法忍受的,必须手术,而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状,往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步,及时手术尚有可能挽救神经功能,但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤,那手术后也会残留部分功能障碍。
在门诊经常会碰到因为腿痛来就诊的患者,经过询问病史和体格检查,再结合腰椎的核磁共振,我会告诉他们这是腰椎间盘突出症导致的腿痛,这时患者往往会有这样的疑问:腰椎间盘突出症不是应该引起腰痛吗?但我的疼痛主要是在腿上,腰不痛或只有轻微疼痛啊?要搞清楚这个问题,首先我们要看看腰椎间盘突出症的定义:腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。这样我们就明白了,腰椎间盘突出症的病根是在腰上面,但是受到刺激或压迫的神经根和马尾神经是往下半身去的,引起的症状主要是在腿上(小部分在会阴部)。这就好像当一棵树的根部缺水时,最末梢的枝叶会枯萎,但主要问题还是在树根上,解决的办法是对树根、而不是枝叶进行浇水灌溉,就好比当腰椎间盘突出症的患者需要手术时,医生是在腰上、而不是在腿上做手术。
现代外科手术的发展趋势之一是微创化,而椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症最为先进的微创技术,具有以下优势: 1、创伤更小。椎间孔镜手术切口仅0.7cm(其它微创术式或开放手术切口2-5cm不等),无需肌肉剥离,破坏更小,出血<10ml,无切口引流管,术后疼痛轻微。突出复发和再发时更容易补救,甚至可以补救开放手术的问题。 2、更为安全。体现在三方面: 第一,其它微创术式或开放手术均为气管内插管全身麻醉,全麻本身对体内环境有干扰,具有相当危险性,而椎间孔镜手术在局部麻醉下完成,避免了全麻风险,使得很多伴有老年性疾病不能耐受全麻的患者也能接受手术。 第二,其它微创术式或开放手术中 手术医生可能误伤神经根而不自知,而患者因为全麻也无法反馈,待麻醉清醒发现患者瘫痪但为时已晚,椎间孔镜手术患者全程保持清醒状态,当手术医生操作影响到神经根时,患者立即能察觉到并及时告知医生,避免了神经损伤。 第三,椎间孔镜摄像系统将手术野放大约80倍,使病变突出的椎间盘组织与正常的神经组织清晰可辨,从而有效地“消灭敌人,保护好人”。 3、恢复更快。椎间孔镜手术后3天即可带腰围下地活动,避免卧床并发症,1月后恢复正常生活。
一、术后3天卧床。术后第4天至1周,带腰围起床解手,其余时间卧床。术后1周至1月,卧床为主,带腰围起床解手+每天下地行走3次,每次15分钟。术后1月至3月,带腰围正常生活。术后3月,去除腰围。术后6月,可行慢跑、游泳等体育运动。二、术后1月,开始做直腿抬高动作,双下肢轮流进行(每天3次,每次10个)。术后2月,开始腰背肌功能锻炼,如拱桥式、飞燕式(每天2次,每次30个,具体动作我网站另有文章阐述)。避免久坐久蹲;避免弯腰取物,可采取腰部挺直、屈髋屈膝下蹲取物。三、极少数患者在术后1周至1月之间,可能出现腰酸、腰痛的现象,此时应卧床休息,减少下地活动时间,腰痛现象会逐渐好转,患者自我感觉越来越舒适,3个月去除腰围后即可恢复日常生活。
临床上腰椎间盘突出症患者做了微创或开放手术后,会觉得腿部的疼痛立马就减轻甚至消失了,但有少数患者感觉麻木还在,似乎比术前还加重了,心里非常着急。其实这是手术后的正常现象,具体原因我来给大家说一说。我们都知道,疼痛和麻木都由感觉神经传导,但传导疼痛的是细小的无髓纤维,传导麻木的是粗大的有髓纤维,无髓纤维结构相对简单,手术减压后的恢复更快,而有髓纤维需经历更长、更复杂的修复过程,因而疼痛减轻更快,麻木则需要更长时间恢复。另外,疼痛相对于麻木而言,是一种更敏锐、更让人感觉不快的情绪体验,所以术前的麻木往往被疼痛掩盖了,而术后疼痛减轻、消失了,麻木就凸显出来成为主要矛盾了。首先明确一点,绝大部分麻木症状都是可以恢复的,恢复时间一般在3个月之内。当然每个病人的情况不同,有的人时间短一些,有的人需要半年或更长时间,这与患病的病程长短、压迫程度等因素往往呈正相关,甚至有个别病人的麻木会一直存在,这是因为术前神经受压导致不可逆损伤、术后减压了神经也不能完全恢复。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
燕飞式:适合于年轻人。俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,双大腿用力向后也离开床面。每次持续20秒,然后肌肉放松休息5秒为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。桥式运动:适合老年人、和体胖者。仰卧床上,去枕屈髋屈膝,腹部和臀部向上抬起,维持20秒,然后肌肉放松5秒,为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。
骨巨细胞瘤是常见的原发性骨肿瘤,一般认为起源于骨髓内间叶组织。以大量破骨细胞型巨细胞均匀分布在卵圆形或短梭形单核间质细胞中为特征,又称为破骨细胞瘤。骨巨细胞瘤发病年龄多在20~40岁,20岁以下及55岁以上发病率较低,女性稍多。约占脊椎肿瘤的15%,居第二位。颈、胸、腰、骶椎均可受累,但以胸椎和骶椎发生率较高。多见于椎体,随着肿瘤的发展,可侵犯椎弓根、椎板、关节突和棘突。可突破骨皮质,侵犯椎间孔,或包围硬膜,或侵犯邻近肌肉。肿瘤多为灰褐色破碎软组织,有黄褐色坏死及出血灶。若为截除的大标本则可见骺端偏心性膨胀,骨皮质变薄。体积较大者可伴病理性骨折,切面为实性,可见灶性囊变区,在实体肿瘤中有纤维性或骨性分隔。光镜下骨巨细胞瘤由单核基质细胞及多核巨细胞组成,多核巨细胞大多由单核基质细胞融合而成。基质细胞中常见核分裂,且体外繁殖传代接种可以致瘤,而多核巨细胞则不能,故一般认为基质细胞是主要的肿瘤成分。过去常强调巨细胞瘤中无成骨现象,但实际并非如此绝对,近年来,已有巨细胞瘤中出现骨和骨样组织沉积的报道。按照巨细胞瘤的恶性度,过去分为三级,经长期临床观察认为原分级标准与肿瘤生物学行为不平行。近年来通过DNA研究也发现骨巨细胞瘤的二倍体偏离指数分布广泛,呈明显异质性,其两端分别与良性和恶性肿瘤交错,此结果支持骨巨细胞瘤属低恶度肿瘤的观点。现认为除组织学已够肉瘤标准的划入恶性巨细胞瘤外,I、II级区分已无意义,它们分别属于潜在恶性和低度恶性,其复发率为30%~50%,转移率5%~10%,转移几乎都发生在手术之后,巨细胞瘤中血管浸润与预后无平行关系,与一般病理概念不同,其预后与手术时肿瘤所处阶段及手术方法有关。最初做刮除手术复发率为34%,最初做局切复发率为7%,若手术时已有骨皮质破坏,软组织已被浸润,手术刮除不易干净,预后欠佳。此外在组织学上预后与基质细胞密集程度和异型性有关。临床表现为脊髓或脊神经刺激和受压症状。最常见的是疼痛,轻者患部痛、神经根性痛,位于腰骶椎可出现坐骨神经痛。重者疼痛剧烈难忍,甚至不能躺下,常引起脊髓和马尾神经受压,鞍区麻木,大小便困难,不全截瘫,甚至完全截瘫。位于颈椎者可出现四肢瘫、吞咽、呼吸困难和声嘶。查体可发现局部肿胀、压痛、叩击痛和活动障碍。X线片呈膨胀性偏心性生长及多房性特点。无死骨、无椎旁脓肿,无椎间隙变窄等可与结核鉴别,以无钙化块影或碎骨片影像可与脊索瘤鉴别。后期显示溶骨性破坏,骨质缺损,皮质膨胀变薄,椎体、椎弓和邻近的肋骨小头均可被累及,边缘清楚,中间常有囊状分隔,无新生骨与骨膜反应。轻微外力影响下即发生病理压缩骨折,使结构不清,一般为平行压缩、椎间隙完整。肿瘤穿破皮质后椎旁可有软组织肿块阴影。CT扫描、MRI可准确显示肿瘤的范围和对脊髓的压迫情况。不典型的脊椎骨巨细胞瘤应与动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、单发性转移瘤和单发性骨髓瘤相鉴别。骨巨细胞瘤是一种潜在恶性的肿瘤,目前单纯刮除术加自体植骨术已很少应用。以彻底手术为主,应行肿瘤广泛切除术,把瘤组织及边缘正常骨组织一起切除,但手术难度较大。脊柱稳定性遭到破坏后,应重建脊柱稳定性。脊柱骨巨细胞瘤对射线中度敏感。对某些不能进行手术的病例,可进行深部X线或钴照射治疗。手术切除不彻底,如术中无法实行边缘切除的病例可行术后辅助放疗,以减少复发。肿瘤范围大、出血多、手术困难者,可行术前辅助放疗,使肿瘤缩小,出血减少,方便彻底手术切除。但放射治疗效果不可靠,有可能转变为纤维肉瘤,多出现在照射后3年左右。术后全身使用多种药物联合化疗。由于骨巨细胞瘤复发率高,应定期随访,以便早期发现复发,及时再手术切除或放疗等。
先天性脊柱侧弯是指通过影像学或手术中发现明确的先天性椎体畸形所引起的脊柱侧弯。如果婴儿时发生的脊柱侧弯,但并没有发现存在椎节的先天性畸形,则不能称为“先天性脊柱侧弯”。许多先天性脊柱侧弯畸形的患者合并有后凸畸形或前凸畸形,所以更为准确的名称应是脊柱后、侧弯畸形或脊柱前、侧弯畸形。由于肋骨旋转导致的背部隆起不能归于后凸畸形。先天性脊柱侧弯的分类包括脊柱椎节形成障碍和分节障碍。椎节形成障碍是在发育过程中出现椎节的一部分或全部缺陷,整个椎体的缺失是极端的形成障碍,如骶椎发育不全和尾骨退化综合征。形成障碍最常见的类型就是我们前篇中提到的“半椎体”畸形。分节障碍是指正常的椎节分节过程没有完成。典型的分节障碍是骨桥,仅发生于一侧,两个邻近的椎体间有完好的椎间盘。骨桥可延伸到两个或更多的椎体。由于分节不全的骨桥阻碍,其侧弯加重一般向凸方生长发展。相邻椎间有较宽大的椎间盘间隙合并未分节的骨桥,脊柱弯曲加重的可能性较大。而当椎间盘间隙狭窄时,则进展慢。当半椎体的对侧发生骨桥形成时,则侧弯发展的程度和速度更重更快。未分节骨桥最常见于胸椎。骨桥位于后方时随着脊柱前凸的出现,伴有侧弯。如果骨桥在两侧,均跨过相同节段,可发生典型的前凸。如果出现各种分节不良,有前方、后方、左侧和右侧,总称为混合椎。这种情况下,除了这些区域的椎体缺乏生长能力外,其余的一般无畸形。未分节骨桥可导致骨盆倾斜,但一般不导致骨盆高侧髋关节半脱位或脱位;当存在神经方面的异常引起髋关节周围的肌力不平衡时,可出现骨盆高侧髋关节半脱位或脱位。先天性脊柱侧弯的自然史并不一致,有的进展迅速,有的进展缓慢,还有不进展的。很难对畸形是否进展进行预测。通过阅读高质量的X线平片,可以判断椎节的生长能力及其发展是否平衡。假如生长因素明显不平衡,畸形极有可能进展;对于几乎无法预测进展情况的病例,只能通过长时间的随访观察,才能对病情作出判断。X线片是先天性脊柱侧弯分类和评估侧弯进展加重危险性的基本影像学检查方法。正位片上,一些比较单一的脊柱畸形或畸形程度较轻者,如游离性的半椎体,能清晰显示是否完全分节或不完全分节;全脊柱片上不仅能显示脊柱侧弯的程度,还可显示是否合并其他的脊椎畸形,如蝶形椎等。侧位片可以显示由脊椎畸形造成的后凸畸形的程度。但对于程度较重的畸形以及混合性畸形,X线片则很难显示清楚。在脊柱伸屈状态下摄卧位、站立位X线片,可了解脊柱的柔韧性,有助于术前制定治疗计划。CT三维重建可显示椎体间的部分融合,椎板和棘突间的融合,椎板缺如,甚至椎管内的变异等。有助于辨别畸形的解剖特征,找出具有生长潜能且可加重畸形的节段,从生物力学的角度上判断造成畸形不稳的节段,这些部位均为需要手术融合和稳定的节段。MRI检查能提供神经组织和脊柱畸形的信息,又不会受射线的伤害。MRI检查有助于早期发现脊柱侧弯患儿的并存脊髓异常。鉴于先天性脊柱侧弯合并脊髓异常比例更高,预后更难预测,因此对有症状患儿尤其是对拟行手术治疗的患儿应常规行MRI检查。某些畸形如单侧分节障碍者,其进展趋势较为明显,这种情况下,脊柱的一侧分节障碍,而另一侧的正常椎间盘、椎弓根组织结构以及椎体发育能力良好。这种畸形不仅容易进展,而且通常很严重,一旦明确,治疗上提倡早期手术,以防脊柱失平衡的出现。混合椎体畸形由于彼此的平衡作用,不一定会产生脊柱弯曲或造成脊柱缩短,视实际情况有时可以免于手术。
前面我们讲述了腰椎间盘突出症的三大鉴别诊断,这里说到的“少见”是打了引号的,表示下面这些疾病在与腰椎间盘突出症的鉴别中,也是极为重要的。一、泌尿系结石。肾、输尿管、膀胱结石会引起腰背部、臀部疼痛,有时牵涉到会阴部、腹股沟,甚至大腿前内侧疼痛,与腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛、股神经痛相类似。这时要注意三点可资鉴别:①泌尿系结石往往在背部肋脊角、或相应的体表投影处有叩击痛。②腰椎间盘突出症引起的神经根性疼痛多为持续性放射痛,卧床或适当的体位可缓解;结石造成的疼痛往往剧烈难忍,可伴恶心、呕吐,呈阵发性发作,卧床休息也难以缓解。③泌尿系结石通过小便常规检查、泌尿系彩超、CT检查等可以明确诊断。二、盆腔疾病发生于盆腔后壁如子宫、直肠的炎症、肿瘤,可直接刺激或压迫腰、骶神经根而引起骶尾部疼痛,有时可伴有单侧或双侧的下肢根性痛,这时的鉴别诊断较为困难。所以在临床上发现患者有神经根症状而腰椎影像学检查无阳性发现时,要警惕盆腔疾病的可能,可行阴道、直肠的检查及彩超、CT或MRI检查。三、其他腹股沟部位的疝气、肿大淋巴结引起局部疼痛,有时牵涉到大腿前方、内侧。股外侧皮神经炎引起大腿前外侧的疼痛、麻木。梨状肌综合征在髋关节外展、外旋位抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发坐骨神经痛。极端情况下,潘医生甚至碰到过发生于臀部坐骨神经的带状疱疹,在皮肤科得到确诊。