0104A先生是一位50岁的公司职员,以前一直都有腰腿痛的毛病,最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛,很影响工作和生活,找了一家市级医院做针灸、理疗,做了之后觉得腰痛要好一点了,但腿痛却越来越重,走路之后越发明显,甚至有点一瘸一拐,后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着,腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现,原来是患上了腰椎间盘突出症,A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现,A先生的右腿痛觉过敏,特别是小腿外侧又痛又麻,稍微抬高一点,整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示,腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根,所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后,做了相关的术前检查,然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织,A先生看到后非常吃惊,居然有这么多突出的椎间盘,难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后,A先生腰上的神经根就清楚地显露出来,而且非常松弛,这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天,A先生下床走路,觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了,他非常高兴地伸着腿说:感谢潘教授让我又能正常走路了!
在看门诊或者是在回答网络咨询时,我经常会碰到这样的病人,他(或她)已经看过医生,而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查,被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病,病人往往迫切希望能治好它,但是在经过一段时间的保守治疗后,如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作,那就可能需要手术治疗了。一提到手术,大家不可避免的怀有恐惧感,那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢?教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下:1.疼痛剧烈,尤以下肢症状为著。2.患者中年,病程较长,影响工作或生活者。3.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话:当症状无法忍受时,就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条,当出现剧烈的下肢疼痛(极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛);或者工作、生活受到严重影响;或者症状反复发作,当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行,需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解,这是病人无法忍受的,必须手术,而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状,往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步,及时手术尚有可能挽救神经功能,但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤,那手术后也会残留部分功能障碍。
在门诊经常会碰到因为腿痛来就诊的患者,经过询问病史和体格检查,再结合腰椎的核磁共振,我会告诉他们这是腰椎间盘突出症导致的腿痛,这时患者往往会有这样的疑问:腰椎间盘突出症不是应该引起腰痛吗?但我的疼痛主要是在腿上,腰不痛或只有轻微疼痛啊?要搞清楚这个问题,首先我们要看看腰椎间盘突出症的定义:腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。这样我们就明白了,腰椎间盘突出症的病根是在腰上面,但是受到刺激或压迫的神经根和马尾神经是往下半身去的,引起的症状主要是在腿上(小部分在会阴部)。这就好像当一棵树的根部缺水时,最末梢的枝叶会枯萎,但主要问题还是在树根上,解决的办法是对树根、而不是枝叶进行浇水灌溉,就好比当腰椎间盘突出症的患者需要手术时,医生是在腰上、而不是在腿上做手术。
现代外科手术的发展趋势之一是微创化,而椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症最为先进的微创技术,具有以下优势: 1、创伤更小。椎间孔镜手术切口仅0.7cm(其它微创术式或开放手术切口2-5cm不等),无需肌肉剥离,破坏更小,出血<10ml,无切口引流管,术后疼痛轻微。突出复发和再发时更容易补救,甚至可以补救开放手术的问题。 2、更为安全。体现在三方面: 第一,其它微创术式或开放手术均为气管内插管全身麻醉,全麻本身对体内环境有干扰,具有相当危险性,而椎间孔镜手术在局部麻醉下完成,避免了全麻风险,使得很多伴有老年性疾病不能耐受全麻的患者也能接受手术。 第二,其它微创术式或开放手术中 手术医生可能误伤神经根而不自知,而患者因为全麻也无法反馈,待麻醉清醒发现患者瘫痪但为时已晚,椎间孔镜手术患者全程保持清醒状态,当手术医生操作影响到神经根时,患者立即能察觉到并及时告知医生,避免了神经损伤。 第三,椎间孔镜摄像系统将手术野放大约80倍,使病变突出的椎间盘组织与正常的神经组织清晰可辨,从而有效地“消灭敌人,保护好人”。 3、恢复更快。椎间孔镜手术后3天即可带腰围下地活动,避免卧床并发症,1月后恢复正常生活。
一、术后3天卧床。术后第4天至1周,带腰围起床解手,其余时间卧床。术后1周至1月,卧床为主,带腰围起床解手+每天下地行走3次,每次15分钟。术后1月至3月,带腰围正常生活。术后3月,去除腰围。术后6月,可行慢跑、游泳等体育运动。二、术后1月,开始做直腿抬高动作,双下肢轮流进行(每天3次,每次10个)。术后2月,开始腰背肌功能锻炼,如拱桥式、飞燕式(每天2次,每次30个,具体动作我网站另有文章阐述)。避免久坐久蹲;避免弯腰取物,可采取腰部挺直、屈髋屈膝下蹲取物。三、极少数患者在术后1周至1月之间,可能出现腰酸、腰痛的现象,此时应卧床休息,减少下地活动时间,腰痛现象会逐渐好转,患者自我感觉越来越舒适,3个月去除腰围后即可恢复日常生活。
临床上腰椎间盘突出症患者做了微创或开放手术后,会觉得腿部的疼痛立马就减轻甚至消失了,但有少数患者感觉麻木还在,似乎比术前还加重了,心里非常着急。其实这是手术后的正常现象,具体原因我来给大家说一说。我们都知道,疼痛和麻木都由感觉神经传导,但传导疼痛的是细小的无髓纤维,传导麻木的是粗大的有髓纤维,无髓纤维结构相对简单,手术减压后的恢复更快,而有髓纤维需经历更长、更复杂的修复过程,因而疼痛减轻更快,麻木则需要更长时间恢复。另外,疼痛相对于麻木而言,是一种更敏锐、更让人感觉不快的情绪体验,所以术前的麻木往往被疼痛掩盖了,而术后疼痛减轻、消失了,麻木就凸显出来成为主要矛盾了。首先明确一点,绝大部分麻木症状都是可以恢复的,恢复时间一般在3个月之内。当然每个病人的情况不同,有的人时间短一些,有的人需要半年或更长时间,这与患病的病程长短、压迫程度等因素往往呈正相关,甚至有个别病人的麻木会一直存在,这是因为术前神经受压导致不可逆损伤、术后减压了神经也不能完全恢复。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
燕飞式:适合于年轻人。俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,双大腿用力向后也离开床面。每次持续20秒,然后肌肉放松休息5秒为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。桥式运动:适合老年人、和体胖者。仰卧床上,去枕屈髋屈膝,腹部和臀部向上抬起,维持20秒,然后肌肉放松5秒,为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。
本病为良性的肿瘤样病变,占骨肿瘤的1.4%~2.3%,。可能病因:①与骨巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症、软骨母细胞瘤、纤维性骨化症、非骨化性纤维瘤有关,也可能是外伤伴随的继发性改变;②由于骨内有异常的动静脉瘘,致骨内静脉压持续增高,血管床扩张,骨吸收破坏而成。可分为原发性和继发性,前者是指独立存在,后者是指组织学表明有并存的良性或恶性病变,它可以作为其他肿瘤的一个表现。多见于未满20岁的年轻人,女性稍多。几乎所有的骨骼均可发病,脊椎的发病率比较高。胸椎高发,其次为腰椎、颈椎,骶骨少见。脊椎动脉瘤样骨囊肿多在椎弓,而椎体较少。与骨巨细胞瘤、脊索瘤相同,动脉瘤样骨囊肿可以越过椎间盘侵及其他相邻的椎体。组织学上,仿佛充满血液的海绵,为分叶状肿瘤,其中充填的成分包括骨、纤维组织和巨细胞,未见正常血管所具有的肌组织和弹力纤维。临床表现为患部隐痛、压痛和叩击痛轻,可有肿胀,脊柱活动受限。随着肿瘤的发展,可出现肿块,引起脊髓或神经根受压的症状。X线表现为椎体后方囊性膨胀性溶骨破坏,直径在2~9cm,内有条纹状分隔,病变边缘清晰,骨质可明显扩张,呈泡沫样膨胀,骨壳菲薄,或部分缺损,穿破或病理骨折后偶见骨膜反应。累及椎体可致压缩性骨折。CT显示薄层蛋壳样边缘和分叶状囊肿样病灶。MRI显示分叶状的瘤体内部,T1和T2加权像均呈低信号,可见边界清楚的边缘部和内部分隔。因出血,囊肿内呈各种各样的信号。虽然内部存在的液平不是该病的特异性表现,但当怀疑此病时,液平可作为诊断线索,检查前让患者静止10分钟后再拍照,此时T2像上液平会变得更清晰。增强后边缘部和内部分隔可被轻度强化。囊腔穿刺可抽得多量血性液体。手术发现此瘤为囊状或蜂窝状血腔,无搏动性出血,除病理性骨折外,一般无实质性肿瘤组织,仅能刮除囊壁。由于本病可继发于其他肿瘤,缺乏特征性的临床和X线表现,常给诊断带来困难。最重要的诊断依据是术中发现和病理所见。临床上应注意与脊椎骨巨细胞瘤相鉴别。位于椎弓的病变,若范围局限或有神经压迫症状,可行肿瘤切除术。位于椎体的病变,若范围局限,可行刮除植骨术;病变范围宽且有神经或脊髓压迫症状者,宜行肿瘤切除脊髓减压椎间植骨融合内固定术;对病变广泛,或椎弓椎体同时受累,或部位深,估计手术难度大,术中可能出血不止者,也可行术前血管栓塞或局部放疗,剂量为20Gy。大多数病变在初次治疗后6个月内复发。如果复发,可以考虑再次手术广泛切除病变,辅以放疗。
脊柱的恶性肿瘤70%以上是转移性肿瘤,中老年人所患的椎体肿瘤几乎都是转移性肿瘤。其原发灶大多是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌等,胃癌、子官颈癌、子宫体癌、胰腺癌也较多见。MRI影像一般常见骨破坏性溶骨性肿块的形成,也可见由于原发病灶所引起的骨硬化性改变。转移性病变的MRI检查与原发病灶的所见相似,T1加权像多呈低信号的多发性病灶;T2加权像上,发生单纯溶骨性转移时呈高信号,以前列腺癌为代表的骨硬化性转移时呈低信号,或各种混杂信号。增强后可见增强效应。若有既往史,且病灶多发,则可考虑转移性骨肿瘤,但仅有单一病灶时,与原发性骨肿瘤的鉴别困难。非外伤性、急性发生的椎体压缩性骨折需要进行鉴别,要点如下:CT检查若出现无骨皮质破坏的椎体前侧面的骨折线、骨折碎片向椎管内突出、松质骨内界线清楚的骨折线时,则良性的可能性较大。椎体周围的软组织肿块多为良性,此时可见椎体前侧面由10mm以下的薄层软组织均匀弥漫地包裹。另一方面,恶性压缩性骨折的CT所见为皮质及松质骨的破坏像,椎弓可见破坏。这种所见特异性较高,但不是所有的病例都有这样改变。恶性者脊椎旁肿块比较局限,厚度多在10mm以上,向椎管内突出。良性的CT所见有时也可见于恶性病变,另一方面,恶性的CT所见并不都有恶性的压缩性骨折。尽管如此,CT仍是脊柱压缩性骨折良、恶性鉴别的重要依据。MRI对于骨髓的变化很敏感,可用于检测早期压缩性骨折;然而伴有骨质疏松的急性压缩性骨折与转移性肿瘤所致的椎体压缩性骨折很难鉴别。即良性压缩性骨折由于水肿、凹陷的骨小梁或者是周围的血肿,在T1加权像呈不均匀的低信号,T2加权像也呈不均匀的高信号,增强后可见增强效应,所以仅靠常规的MRI二者无法鉴别。转移性肿瘤的椎体压缩性骨折MRI表现:①边缘极不整齐,边界不清。②椎弓根处有肿块形成。③从椎体内向椎体周围进展的巨大软组织肿块。④增强效应极不均匀。当出现向椎体周围、硬膜外腔、椎弓根进展的巨大软组织肿块时易诊断为转移瘤。但是,当出现均匀薄层软组织包裹在椎体周围时,除压缩性骨折外,恶性转移瘤也不能完全除外,因此必须留意加以区分。良性严重压缩性骨折在椎弓根处也可见异常信号,但是当椎弓根处有异常信号的同时伴有软组织肿块时,应高度怀疑是恶性转移瘤。最近有报告称弥散加权对椎体压缩性骨折的鉴别比较有效。其鉴别要点是骨质疏松性压缩性骨折与其他的正常椎体相比,弥散加权呈等信号或低信号,而恶性转移瘤压缩性骨折时呈高信号。
成骨细胞瘤也称骨母细胞瘤,占原发性骨肿瘤的1%,是少见的良性肿瘤,脊椎发病占全部的30%~40%,其中有55%侵及后方骨结构。椎体受累并不少见,但原发于椎体者却很少。从颈椎到腰椎都可发病,与骨样骨瘤相比,发病年龄稍高,青年时期发病的多见,90%在20~30岁期间被确诊,男性稍多见。过去认为均为良性,并冠以“良性”二字。但通过最近若干年的研究,发现有的以后出现局部浸润和复发,最后发生远处转移而导致患者死亡,文献中陆续出现冠有“侵袭性”或“恶性”的名称,现已将成骨细胞瘤分成良性和恶性。良性成骨细胞瘤病理形态与骨样骨瘤相似,目前两者尚无特殊的组织学标准来区别,但从症状和影像上可以鉴别。与出现夜间剧痛的骨样骨瘤不同,成骨细胞瘤多伴有局部的钝痛,这种钝痛多提示其为神经症状性侧弯的原因。成骨细胞瘤好侵犯髓质,病灶较大,直径多在1.5~2.0cm以上,而且10%~15%呈动脉瘤样骨囊肿样改变,周围无广泛骨质硬化。脊椎成骨细胞瘤以腰椎最多,胸椎次之。可发生在松质骨与皮质骨,椎弓根最容易受累,只有当肿瘤相当大时才累及椎体。所有脊椎成骨细胞瘤患者均有疼痛,脊柱活动受限,活动时可引起放射痛,休息后缓解,可有脊柱侧凸,病变位于主弯顶点的凹侧,随着病变发展可出现神经根受压刺激症状,如麻木、肌肉无力、反射改变、直腿抬高试验阳性等。严重者有脊髓压迫症状,也可发生病理性骨折。X线片主要表现为膨胀性溶骨性破坏,在破坏区内有反应性新骨形成与不同程度的钙化斑,界限清楚,无广泛性骨质硬化,常见皮质穿破及软组织肿块,有的可以很大,边缘常有一层钙化壳,软组织肿块中也可看到一些细小的不规则的钙化点。根据X线片表现分为三种类型:①与骨样骨瘤相似,中心部为骨透亮影(其内部有钙化),周围为骨硬化缘;②内部有许多小的钙化,边缘呈钙化的隆起型骨改变,此类型最常见;③骨浸润破坏严重,即炎症波及骨坏死或软组织内部。CT可帮助了解病变范围及与周围组织的毗邻关系。MRI所见是非特异性的,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。从影像上来看,与骨样骨瘤鉴别的要点是该肿瘤大小超过1.5~2.0cm,而且有骨的隆起型改变,伴有软组织病变,与中心性钙化的骨样骨瘤不同的是,成骨细胞瘤呈多中心的软骨组织钙化。良性成骨细胞瘤,尽可能彻底切除肿瘤椎弓或椎体,多数可治愈,复发率为10%~15%。恶性成骨细胞瘤,尽可能边缘性切除肿瘤椎弓或椎体,复发率为50%。不论良、恶性成骨细胞瘤,若有脊髓受压表现者,均应作肿瘤切除、脊髓减压术。肿瘤切除后缺损区小而不影响脊柱稳定性者,可植骨或填充骨水泥;切除后缺损区大,脊柱稳定性遭到破坏者,需用内固定器械加植骨或骨水泥来重建脊柱的稳定性。对某些手术有困难的部位或不具备手术条件者,可给予放射治疗。恶性成骨细胞瘤术后可行辅助放疗或多种药物联合化疗。注意定期随访,发现复发时可再次手术。