0104A先生是一位50岁的公司职员,以前一直都有腰腿痛的毛病,最近3、4个月因为腰部和右腿一直胀痛,很影响工作和生活,找了一家市级医院做针灸、理疗,做了之后觉得腰痛要好一点了,但腿痛却越来越重,走路之后越发明显,甚至有点一瘸一拐,后来晚上睡觉痛醒之后再也睡不着,腿怎么放都觉得不对劲。在做了腰椎的核磁共振之后发现,原来是患上了腰椎间盘突出症,A先生周二上午赶紧来到武汉大学人民医院脊柱外科潘峰教授的门诊就诊。潘峰教授仔细检查后发现,A先生的右腿痛觉过敏,特别是小腿外侧又痛又麻,稍微抬高一点,整个腿就像放电一样痛得受不了。他的腰椎核磁共振显示,腰4/5的椎间盘突出压迫了右腿的神经根,所以导致右腿又痛又麻。潘峰教授把A先生收住院后,做了相关的术前检查,然后根据他的病情决定采用微创椎间孔镜技术为他解除病痛。手术过程中潘峰教授取出了压迫神经根的椎间盘组织,A先生看到后非常吃惊,居然有这么多突出的椎间盘,难怪腿痛得这么厉害的。潘峰教授在取出了压迫神经的椎间盘之后,A先生腰上的神经根就清楚地显露出来,而且非常松弛,这时候A先生觉得自己右腿上的疼痛也都消失了。手术之后第二天,A先生下床走路,觉得腰臀部和右腿上的疼痛都没有了,他非常高兴地伸着腿说:感谢潘教授让我又能正常走路了!
在看门诊或者是在回答网络咨询时,我经常会碰到这样的病人,他(或她)已经看过医生,而且也做了包括腰椎核磁共振在内的影像学检查,被确诊为腰椎间盘突出症。诊断得了这个病,病人往往迫切希望能治好它,但是在经过一段时间的保守治疗后,如果症状没有好转、或者暂时缓解后又反复发作,那就可能需要手术治疗了。一提到手术,大家不可避免的怀有恐惧感,那么怎样初步判断自己的腰椎间盘突出症是否到了需要手术的地步了呢?教科书上罗列的腰椎间盘突出症的手术指征如下:1.疼痛剧烈,尤以下肢症状为著。2.患者中年,病程较长,影响工作或生活者。3.保守治疗有效,但症状反复发作且疼痛较重。4.极外侧型突出。5.腰椎间盘突出合并有其他原因所致的腰椎管狭窄。6.出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现大小便障碍。其实这么多需要手术的情况简而言之就是一句话:当症状无法忍受时,就需要手术了。我们来看上面手术指征的前4条,当出现剧烈的下肢疼痛(极外侧型突出往往也导致剧烈疼痛);或者工作、生活受到严重影响;或者症状反复发作,当这些情况达到无法忍受的程度时就必须手术。第5条合并腰椎管狭窄会导致无法忍受的下肢疼痛和跛行,需要手术解除。第6条出现肌无力无法行走、大小便不能自解,这是病人无法忍受的,必须手术,而且此时的手术要急诊进行。需要注意的是一旦出现无法忍受的症状,往往提示神经功能损害已到了非常严重的地步,及时手术尚有可能挽救神经功能,但如果病程延误导致神经出现不可恢复性的损伤,那手术后也会残留部分功能障碍。
在门诊经常会碰到因为腿痛来就诊的患者,经过询问病史和体格检查,再结合腰椎的核磁共振,我会告诉他们这是腰椎间盘突出症导致的腿痛,这时患者往往会有这样的疑问:腰椎间盘突出症不是应该引起腰痛吗?但我的疼痛主要是在腿上,腰不痛或只有轻微疼痛啊?要搞清楚这个问题,首先我们要看看腰椎间盘突出症的定义:腰椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。这样我们就明白了,腰椎间盘突出症的病根是在腰上面,但是受到刺激或压迫的神经根和马尾神经是往下半身去的,引起的症状主要是在腿上(小部分在会阴部)。这就好像当一棵树的根部缺水时,最末梢的枝叶会枯萎,但主要问题还是在树根上,解决的办法是对树根、而不是枝叶进行浇水灌溉,就好比当腰椎间盘突出症的患者需要手术时,医生是在腰上、而不是在腿上做手术。
现代外科手术的发展趋势之一是微创化,而椎间孔镜手术是目前治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症最为先进的微创技术,具有以下优势: 1、创伤更小。椎间孔镜手术切口仅0.7cm(其它微创术式或开放手术切口2-5cm不等),无需肌肉剥离,破坏更小,出血<10ml,无切口引流管,术后疼痛轻微。突出复发和再发时更容易补救,甚至可以补救开放手术的问题。 2、更为安全。体现在三方面: 第一,其它微创术式或开放手术均为气管内插管全身麻醉,全麻本身对体内环境有干扰,具有相当危险性,而椎间孔镜手术在局部麻醉下完成,避免了全麻风险,使得很多伴有老年性疾病不能耐受全麻的患者也能接受手术。 第二,其它微创术式或开放手术中 手术医生可能误伤神经根而不自知,而患者因为全麻也无法反馈,待麻醉清醒发现患者瘫痪但为时已晚,椎间孔镜手术患者全程保持清醒状态,当手术医生操作影响到神经根时,患者立即能察觉到并及时告知医生,避免了神经损伤。 第三,椎间孔镜摄像系统将手术野放大约80倍,使病变突出的椎间盘组织与正常的神经组织清晰可辨,从而有效地“消灭敌人,保护好人”。 3、恢复更快。椎间孔镜手术后3天即可带腰围下地活动,避免卧床并发症,1月后恢复正常生活。
一、术后3天卧床。术后第4天至1周,带腰围起床解手,其余时间卧床。术后1周至1月,卧床为主,带腰围起床解手+每天下地行走3次,每次15分钟。术后1月至3月,带腰围正常生活。术后3月,去除腰围。术后6月,可行慢跑、游泳等体育运动。二、术后1月,开始做直腿抬高动作,双下肢轮流进行(每天3次,每次10个)。术后2月,开始腰背肌功能锻炼,如拱桥式、飞燕式(每天2次,每次30个,具体动作我网站另有文章阐述)。避免久坐久蹲;避免弯腰取物,可采取腰部挺直、屈髋屈膝下蹲取物。三、极少数患者在术后1周至1月之间,可能出现腰酸、腰痛的现象,此时应卧床休息,减少下地活动时间,腰痛现象会逐渐好转,患者自我感觉越来越舒适,3个月去除腰围后即可恢复日常生活。
临床上腰椎间盘突出症患者做了微创或开放手术后,会觉得腿部的疼痛立马就减轻甚至消失了,但有少数患者感觉麻木还在,似乎比术前还加重了,心里非常着急。其实这是手术后的正常现象,具体原因我来给大家说一说。我们都知道,疼痛和麻木都由感觉神经传导,但传导疼痛的是细小的无髓纤维,传导麻木的是粗大的有髓纤维,无髓纤维结构相对简单,手术减压后的恢复更快,而有髓纤维需经历更长、更复杂的修复过程,因而疼痛减轻更快,麻木则需要更长时间恢复。另外,疼痛相对于麻木而言,是一种更敏锐、更让人感觉不快的情绪体验,所以术前的麻木往往被疼痛掩盖了,而术后疼痛减轻、消失了,麻木就凸显出来成为主要矛盾了。首先明确一点,绝大部分麻木症状都是可以恢复的,恢复时间一般在3个月之内。当然每个病人的情况不同,有的人时间短一些,有的人需要半年或更长时间,这与患病的病程长短、压迫程度等因素往往呈正相关,甚至有个别病人的麻木会一直存在,这是因为术前神经受压导致不可逆损伤、术后减压了神经也不能完全恢复。本文系潘峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
燕飞式:适合于年轻人。俯卧床上,去枕,双手背后,用力挺胸抬头,使头胸离开床面,同时膝关节伸直,双大腿用力向后也离开床面。每次持续20秒,然后肌肉放松休息5秒为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。桥式运动:适合老年人、和体胖者。仰卧床上,去枕屈髋屈膝,腹部和臀部向上抬起,维持20秒,然后肌肉放松5秒,为一个周期,每次做10个,根据本人的情况,可以做1组或几组。
成骨细胞瘤也称骨母细胞瘤,占原发性骨肿瘤的1%,是少见的良性肿瘤,脊椎发病占全部的30%~40%,其中有55%侵及后方骨结构。椎体受累并不少见,但原发于椎体者却很少。从颈椎到腰椎都可发病,与骨样骨瘤相比,发病年龄稍高,青年时期发病的多见,90%在20~30岁期间被确诊,男性稍多见。过去认为均为良性,并冠以“良性”二字。但通过最近若干年的研究,发现有的以后出现局部浸润和复发,最后发生远处转移而导致患者死亡,文献中陆续出现冠有“侵袭性”或“恶性”的名称,现已将成骨细胞瘤分成良性和恶性。良性成骨细胞瘤病理形态与骨样骨瘤相似,目前两者尚无特殊的组织学标准来区别,但从症状和影像上可以鉴别。与出现夜间剧痛的骨样骨瘤不同,成骨细胞瘤多伴有局部的钝痛,这种钝痛多提示其为神经症状性侧弯的原因。成骨细胞瘤好侵犯髓质,病灶较大,直径多在1.5~2.0cm以上,而且10%~15%呈动脉瘤样骨囊肿样改变,周围无广泛骨质硬化。脊椎成骨细胞瘤以腰椎最多,胸椎次之。可发生在松质骨与皮质骨,椎弓根最容易受累,只有当肿瘤相当大时才累及椎体。所有脊椎成骨细胞瘤患者均有疼痛,脊柱活动受限,活动时可引起放射痛,休息后缓解,可有脊柱侧凸,病变位于主弯顶点的凹侧,随着病变发展可出现神经根受压刺激症状,如麻木、肌肉无力、反射改变、直腿抬高试验阳性等。严重者有脊髓压迫症状,也可发生病理性骨折。X线片主要表现为膨胀性溶骨性破坏,在破坏区内有反应性新骨形成与不同程度的钙化斑,界限清楚,无广泛性骨质硬化,常见皮质穿破及软组织肿块,有的可以很大,边缘常有一层钙化壳,软组织肿块中也可看到一些细小的不规则的钙化点。根据X线片表现分为三种类型:①与骨样骨瘤相似,中心部为骨透亮影(其内部有钙化),周围为骨硬化缘;②内部有许多小的钙化,边缘呈钙化的隆起型骨改变,此类型最常见;③骨浸润破坏严重,即炎症波及骨坏死或软组织内部。CT可帮助了解病变范围及与周围组织的毗邻关系。MRI所见是非特异性的,T1加权像呈低信号,T2加权像呈高信号。从影像上来看,与骨样骨瘤鉴别的要点是该肿瘤大小超过1.5~2.0cm,而且有骨的隆起型改变,伴有软组织病变,与中心性钙化的骨样骨瘤不同的是,成骨细胞瘤呈多中心的软骨组织钙化。良性成骨细胞瘤,尽可能彻底切除肿瘤椎弓或椎体,多数可治愈,复发率为10%~15%。恶性成骨细胞瘤,尽可能边缘性切除肿瘤椎弓或椎体,复发率为50%。不论良、恶性成骨细胞瘤,若有脊髓受压表现者,均应作肿瘤切除、脊髓减压术。肿瘤切除后缺损区小而不影响脊柱稳定性者,可植骨或填充骨水泥;切除后缺损区大,脊柱稳定性遭到破坏者,需用内固定器械加植骨或骨水泥来重建脊柱的稳定性。对某些手术有困难的部位或不具备手术条件者,可给予放射治疗。恶性成骨细胞瘤术后可行辅助放疗或多种药物联合化疗。注意定期随访,发现复发时可再次手术。
在胚胎发育过程中,脊索组织可能残留或迷走,通常残存于体轴的两端,即颅底蝶骨枕骨部和骶尾部。脊索瘤就是这些残留或异位的脊索组织发生,以局部骨性破坏为主,约有10%的脊索瘤发生转移。肿瘤呈明显的分叶现象,有不完整的假包膜。钙化越多,肿瘤的恶性倾向也越大。脊索瘤可发生于任何年龄,但由于脊索组织残留的衍生物演变为瘤体是个缓慢的过程,因此好发年龄在40~50岁,男性多于女性。好发于脊柱“上下两端”是指约55%发生在骶尾部,35%发生在颅底。只有10%发生在其他椎体,主要在颈椎,其次是腰椎,故一般分为颅型、脊椎型和骶尾型。发病缓慢,虽然很早出现疼痛,但往往不引起重视,直到疼痛严重或伴有神经根症状时,才按坐骨神经痛或腰背痛治疗。肿瘤位于骶尾部者,多表现为腰骶部疼痛,疼痛性质钝痛,部分病例有一侧或双侧下肢放射痛,但极少有感觉运动障碍。初起时不严重,以后出现腰腿痛,随着肿瘤的增大,可在盆腔内或腹膜后形成巨大肿块,肿瘤向前生长,可引起直肠和膀胱压迫症状,误诊为膀胱炎和直肠炎。若波及或压迫骶神经,可出现大小便困难或失禁。由于骶尾部脊索瘤向前发展多于向后生长,所以在骶骨后的肿块不太明显。查体可发现骶后叩击痛、压痛、局部隆起或肿块、突起,骶神经分布区感觉减退、肌力减弱、肛门括约肌松弛。直肠指检发现骶前巨大肿块。肿瘤位于上部颈椎者,可出现进行性吞咽困难,并可出现语言不清、鼻塞、听力减退等症状。严重者可出现包块,颈部活动受限,四肢麻木,甚至瘫痪。在腰椎或胸椎尚可见病理性压缩骨折。需与骨巨细胞瘤和转移瘤等相鉴别。X线表现为广泛性溶骨性破坏,在骨病灶周围可见大而边缘清楚的软组织肿块阴影,肿块内可见残存的骨片或钙化斑。如果仅见到溶骨性破坏而未见到肿块内骨片或钙化斑,很难肯定是骶骨脊索瘤。CT、MRI检查对骶骨肿瘤的大小,侵犯椎节的范围及与神经根的关系,同周围组织、血管、坐骨神经的关系等辨别较清楚。尤其MRI能辨清肿瘤在骶骨上向前还是向后生长,是否压迫直肠、膀胱等,肿瘤向软组织侵犯情况。这对于手术前准备,确定手术方案有重要意义。脊索瘤CT表现为与肌肉相似的密度。MRI上脊索瘤呈异质性表现,呈长T1与长T2,T1加权为低-中信号,T2加权高信号,死骨及钙化部分无信号。脊索瘤的治疗应以手术彻底切除为主,位于骶2、3以下者,宜从骶2以下行骶骨大部截除术,位于骶1、2者,宣作骶骨次全截除或骶骨全截除术,同时行骨盆稳定性重建;位于颈、胸、腰椎者,宜作肿瘤椎体切除、椎体间植骨或骨水泥填塞、椎体内固定。由于脊索瘤所在部位毗邻颅脑、脊髓或神经根,手术时很难彻底切除肿瘤,特别是刮除术后极易复发,但发生肺、淋巴或其他器官转移者较少见,故手术切除后应局部辅助放疗,剂量50Gy左右。发现复发后应再手术切除,以提高疗效。
骨巨细胞瘤是常见的原发性骨肿瘤,一般认为起源于骨髓内间叶组织。以大量破骨细胞型巨细胞均匀分布在卵圆形或短梭形单核间质细胞中为特征,又称为破骨细胞瘤。骨巨细胞瘤发病年龄多在20~40岁,20岁以下及55岁以上发病率较低,女性稍多。约占脊椎肿瘤的15%,居第二位。颈、胸、腰、骶椎均可受累,但以胸椎和骶椎发生率较高。多见于椎体,随着肿瘤的发展,可侵犯椎弓根、椎板、关节突和棘突。可突破骨皮质,侵犯椎间孔,或包围硬膜,或侵犯邻近肌肉。肿瘤多为灰褐色破碎软组织,有黄褐色坏死及出血灶。若为截除的大标本则可见骺端偏心性膨胀,骨皮质变薄。体积较大者可伴病理性骨折,切面为实性,可见灶性囊变区,在实体肿瘤中有纤维性或骨性分隔。光镜下骨巨细胞瘤由单核基质细胞及多核巨细胞组成,多核巨细胞大多由单核基质细胞融合而成。基质细胞中常见核分裂,且体外繁殖传代接种可以致瘤,而多核巨细胞则不能,故一般认为基质细胞是主要的肿瘤成分。过去常强调巨细胞瘤中无成骨现象,但实际并非如此绝对,近年来,已有巨细胞瘤中出现骨和骨样组织沉积的报道。按照巨细胞瘤的恶性度,过去分为三级,经长期临床观察认为原分级标准与肿瘤生物学行为不平行。近年来通过DNA研究也发现骨巨细胞瘤的二倍体偏离指数分布广泛,呈明显异质性,其两端分别与良性和恶性肿瘤交错,此结果支持骨巨细胞瘤属低恶度肿瘤的观点。现认为除组织学已够肉瘤标准的划入恶性巨细胞瘤外,I、II级区分已无意义,它们分别属于潜在恶性和低度恶性,其复发率为30%~50%,转移率5%~10%,转移几乎都发生在手术之后,巨细胞瘤中血管浸润与预后无平行关系,与一般病理概念不同,其预后与手术时肿瘤所处阶段及手术方法有关。最初做刮除手术复发率为34%,最初做局切复发率为7%,若手术时已有骨皮质破坏,软组织已被浸润,手术刮除不易干净,预后欠佳。此外在组织学上预后与基质细胞密集程度和异型性有关。临床表现为脊髓或脊神经刺激和受压症状。最常见的是疼痛,轻者患部痛、神经根性痛,位于腰骶椎可出现坐骨神经痛。重者疼痛剧烈难忍,甚至不能躺下,常引起脊髓和马尾神经受压,鞍区麻木,大小便困难,不全截瘫,甚至完全截瘫。位于颈椎者可出现四肢瘫、吞咽、呼吸困难和声嘶。查体可发现局部肿胀、压痛、叩击痛和活动障碍。X线片呈膨胀性偏心性生长及多房性特点。无死骨、无椎旁脓肿,无椎间隙变窄等可与结核鉴别,以无钙化块影或碎骨片影像可与脊索瘤鉴别。后期显示溶骨性破坏,骨质缺损,皮质膨胀变薄,椎体、椎弓和邻近的肋骨小头均可被累及,边缘清楚,中间常有囊状分隔,无新生骨与骨膜反应。轻微外力影响下即发生病理压缩骨折,使结构不清,一般为平行压缩、椎间隙完整。肿瘤穿破皮质后椎旁可有软组织肿块阴影。CT扫描、MRI可准确显示肿瘤的范围和对脊髓的压迫情况。不典型的脊椎骨巨细胞瘤应与动脉瘤样骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、单发性转移瘤和单发性骨髓瘤相鉴别。骨巨细胞瘤是一种潜在恶性的肿瘤,目前单纯刮除术加自体植骨术已很少应用。以彻底手术为主,应行肿瘤广泛切除术,把瘤组织及边缘正常骨组织一起切除,但手术难度较大。脊柱稳定性遭到破坏后,应重建脊柱稳定性。脊柱骨巨细胞瘤对射线中度敏感。对某些不能进行手术的病例,可进行深部X线或钴照射治疗。手术切除不彻底,如术中无法实行边缘切除的病例可行术后辅助放疗,以减少复发。肿瘤范围大、出血多、手术困难者,可行术前辅助放疗,使肿瘤缩小,出血减少,方便彻底手术切除。但放射治疗效果不可靠,有可能转变为纤维肉瘤,多出现在照射后3年左右。术后全身使用多种药物联合化疗。由于骨巨细胞瘤复发率高,应定期随访,以便早期发现复发,及时再手术切除或放疗等。